《江蘇大學教職工大病醫療互助基金》
補助申請表
所在單位蓋章： 年 月 日
申請補助人信息 |
姓名： 性别： 年齡： 一卡通号： 聯系方式： 疾病診斷： 健康狀況： 醫療金額￥： 大寫： 自費金額￥： 大寫： 申請人（簽字）： |
代辦人信息 |
姓名： 與申請補助人關系： 聯系方式： |
職工醫院審核 |
總自費金額￥： 大寫： 實際自付金額￥： 三個目錄金額￥： 審核人（簽字）： 專家複審（簽字）： |
基金管理辦公室意見 |
實際自付補助￥： 三個目錄補助￥： 剩餘自費補助￥： 慰問金補助￥： 補助金額合計￥： 大寫： 核算人（簽字）： 複核人（簽字）： |
基金管理委員會審核意見 |
審核人（簽字）： |
注：
1、申請人或代辦人按通知要求，在規定時間内，備齊相關材料，送部門（學院）蓋章後，報送工會403室。
2、審核後，補助的發放，由财務處打入申請補助人或代辦人工資卡。
